Web問診票 | フォルテカ4本セット

下記が問診表になります。こちら全てに必ずお答ください。

１）本剤又は本剤の成分によりアレルギー症状を起こしたことがある。

２）女性である。

３）年齢をお答えください。

４）脱毛が急激であり、髪が斑状に抜けている。

５）脱毛の部分が円形や楕円形で脱毛部分にうぶ毛がない。

６）頭皮にきず、湿疹あるいは炎症（発赤）がある。

７）以下、商品説明内※図１のようなパターンの脱毛あるいは薄毛ではない。

８）家族や兄弟姉妹に壮年性脱毛症の人はいない。

９）高血圧・低血圧であり、現在治療を受けている。

１０）甲状腺機能障害（甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症）の診断を受けている。

１１）薬や化粧品等によりアレルギー症状（例えば、発疹・発赤、かゆみ、かぶれ等）を起こしたことがある。

１２）心臓や腎臓に障害がある。または、むくみがある。

１３）本剤と他の育毛剤や外用剤を頭皮に併用しますか？

１４）現在、「壮年性脱毛症」治療のため通院していますか？

１５）本剤又は本剤と異なるミノキシジル含有医薬品を過去に使用し、身体の不具合はありましたか？

１６）本剤の製品説明(使用上の注意など)を確認した。

１７）回答に対し薬剤師が問題ないと判断した場合商品を発送します。

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